Правила обязательного медицинского страхования
Закон РФ от 29.11.2010 г. № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" утвердил Правила обязательного медицинского страхования, которые позволяют урегулирование правоотношений между участниками и субъектами обязательного медицинского страхования ОМС.
Что устанавливается Правилами?
Правилами устанавливаются единые общие требования к обязательному полису медицинского страхования и законодательно утвержденный порядок ряда действий, а именно:
- подача заявления по выбору (замене) медицинской страховой организации застрахованным субъектом;
- выдача полиса ОМС застрахованному лицу;
- ведение реестра СМО (страховых медицинских организаций), которые осуществляют страховую деятельность в направлении обязательного медицинского страхования;
- закреплена отчетность территориального фонда обязательного медицинского страхования о целевом использовании страховых платежей;
- оплата медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию;
- осуществление расчета за оказанные медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу за рубежом (там, где был выдан полис ОМС);
- методика расчета страховых тарифов по оплате медицинской помощи ОМС;
- базовая программа ОМС для застрахованных лиц: ее использование и применение;
- требование к публичности результатов деятельности страховых медицинских организаций;
- заключение (исполнение) договоров между территориальными фондами ОМС и медицинскими страховыми организациями.
Правила обязательного медицинского страхования действуют на всей территории Российской Федерации и подразумевают неукоснительное их выполнение.
Как выбрать страховую медицинскую организацию (СМО)?
Застрахованное лицо имеет законодательное право самостоятельного выбора (или замену) СМО (страховой медицинской организации). Выбранная СМО в обязательном порядке должна быть в числе страховых медицинских организаций, утвержденных территориальным фондом ОМС.
Заменить или выбрать страховика можно в следующих случаях:
- некачественное выполнение СМО своих функциональных обязанностей, которые связаны с защитой прав застрахованных лиц;
- смена места жительства (выезд за рубеж);
- прекращение коммерческой деятельности СМО (окончание лицензии, ликвидация).
Произвести замену СМО возможно для застрахованного лица не более одного раза в течение календарного года. Для этого необходимо подать заявление в страховую медицинскую организацию до первого ноября текущего года или по факту наступления события.
Много информации не бывает?
В обязанности страховых медицинских организаций входит обязанность ознакомления застрахованных лиц, получивших полис, с действующими Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, а так же перечнем медицинских учреждений, которые непосредственно участвуют в обязательном медицинском страховании России.
Страховая медицинская организация при выдаче полиса ОМС одновременно обязана предоставить застрахованному лицу устную или письменную информацию (в виде памятки) о следующей информации:
- права застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования;
- контактный телефон территориального фонда;
- контактный телефон страховой медицинской организации, которая выдала полис.
Права застрахованных лиц при ОМС
Федеральный Закон № 326 предусматривает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи у медицинских организаций в случае наступления страхового события. Для заключения договора со СМО (страховой медицинской организации) достаточно подать заявление в предусмотренной письменной форме. Замена СМО может производиться только один раз в год.
У застрахованного лица есть право на выбор медицинского учреждения, участвующего в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Более того, в соответствии с российским законодательством застрахованный гражданин лично, либо через своих представителей, имеет право выбрать лечащего врача. Для этого необходимо подать заявление на имя руководителя страхового учреждения.
Застрахованные лица имеют право на получение достоверной информации от территориального фонда ОМС, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций о видах, условиях и качестве предоставляемых медицинских услугах. Так же застрахованные граждане могут рассчитывать на гарантированное возмещение ущерба, возникшего при неисполнении (или ненадлежащем исполнении) обязанностей медицинской организацией, соответствующей законодательству Российской Федерации.
Правила обязательного медицинского страхования гарантируют полную защиту законных прав и интересов в ОМС.