Правила медицинского страхования

Правила медицинского страхования являются регулятором отношений, которые возникают между страховщиками, страхователями, застрахованными лицами и врачебно-профилактическими учреждениями по поводу исполнения медицинского страхования. Легитимность Правил контролируется нормативными документами гражданского законодательства.

Правила медицинского страхования

Функции участников медицинского страхования

Непосредственная функция страховщиков заключается в осуществлении страховой деятельности, согласно полученной лицензии. Лицензия выдается органом государственного страхового надзора РФ.

К страхователям относятся юридические лица (любой организационно-правовой формы) и трудоспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор на медицинское страхование.  

Договор на страхование заключается между страховщиком и страхователем (юридическим лицом) в пользу третьих лиц.

Договор страхования подписывается между страховщиком и страхователем (физическим лицом) в свою пользу, либо на страхование третьих лиц. 

 

Кто может быть застрахован?

Правила медицинского страхования ставят условия, при которых заключается договор страхования. В зависимости от вида страхования (обязательного или добровольного) устанавливается предельный возраст застрахованного лица, при котором страховщик может отказать в медицинском страховании. Для обязательного вида ОМС нижний возрастной уровень соответствует нулю, верхний – не обозначен. При добровольном страховании ДМС, страховщик имеет право отказать в страховании в пользу лиц, которым больше 65 лет.

Не подлежат страхованию (если иное не оговорено условиями договора) граждане:

  • инвалиды I-II групп;
  • лица, состоящие на учете в психоневрологических, наркологических диспансерах;
  • больные СПИДом;
  • больные онкологическими заболеваниями.

При выявлении в период действия договора принадлежности застрахованного лица к одной из перечисленной категории, действие договора автоматически расторгается в одностороннем порядке.

Правила медицинского страхования

Программа страхования договора

Страховщиком заключается договор медицинского страхования исходя из программы страхования. Выбранная программа выступает гарантом в организации и финансировании медицинских услуг того вида и качества, который определен договором страхования. Программой страхования отражаются обязанности страховщика по функционированию и финансированию разных видов врачебно-профилактической помощи.

Что является объектом страхования?

Правила медицинского страхования прописывают положение, в котором четко указывается, что объектом любого медицинского страхования выступает материальный интерес застрахованного лица, возникающий при наступлении страхового случая в момент обращения застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.  

 

Что относится к страховому случаю?

В соответствии с Правилами медицинского страхования к страховому случаю относится событие, после наступления которого у страховщика возникает обязанность в осуществлении выплаты (полной или частичной) на покрытие расходов, связанных с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за оказанием медицинских услуг.

 

Права и обязанности страховщика

Договором страхования определяются обязательства страховщика, которые возникают при наступлении страхового события у застрахованного лица. В главные обязанности страховщика входит:

  • своевременно вручить страховой полис и пропуск в медицинское учреждение застрахованному (страхователю);
  • организовать качественное медицинское обслуживание;
  • своевременно оплатить медицинские услуги;
  • не разглашать конфиденциальные сведения о застрахованном лице, страхователе.

Основным правом страховщика является расторжение договора страхования, если на то имеются веские и обоснованные причины.

 

Права и обязанности страхователя

В соответствии с заключенным договором медицинского страхования у страхователя возникают следующие обязанности:

  • своевременная уплата страховой премии;
  • своевременное уведомление страховщика обо всех отягчающих обстоятельствах, при которых договор страхования может быть признан ничтожным;
  • незамедлительное информирование страховщика о наступившем страховом случае;
  • принятие разумных и доступных мер, направленных на уменьшение расходования компенсационных средств.

Правилами медицинского страхования и договором страхования за страхователем закрепляются следующие права:

  • требование соблюдения утвержденных условий договора страхования;
  • расширение объема страховой ответственности;
  • исключение из списка одного застрахованного лица, с заменой его на другого;
  • досрочное расторжение договора страхования.

 

Права и обязанности застрахованного лица

Исходя из заключенного договора, у застрахованного лица возникают следующие обязанности:

  • строго соблюдать предписание лечащего доктора и подчиняться правилам внутреннего распорядка медицинского учреждения;
  • ни при каких условиях не передавать страховой полис третьим лицам, для получения последних комплекса медицинских услуг.

Право застрахованного лица заключается:

  • получение качественных медицинских услуг, которые прописаны в условиях договора страхования;
  • соблюдение страховщиком условий заключенного договора страхования;
  • получение дубликата страхового полиса при утрате оригинала.

Комментарии

Комментарии не найдены.

Добавить новый комментарий:

Вход через социальные сети:
Анонимный вход:
Я прочитал(-а) и согласен(-на) с условиями пользовательского соглашения и правилами размещения комментариев
Дата формирования страницы: 06:55:05 11.12.2017